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Une infirmière libérale fait l’objet d’un contrôle de la part de la caisse d’assurance maladie dont elle dépend.
Ce contrôle révèle des irrégularités dans sa facturation sur une période de 2 ans. Ce qui a entrainé, pour l’infirmière, le versement de sommes indues.
Le directeur de la caisse d’assurance maladie envoie donc à l’infirmière une notification des griefs qui lui sont reprochés, suivie peu de temps après par un courrier d’avertissement.
Ce qui ne convient pas à l’infirmière. Elle rappelle que lorsqu’une sanction financière est encourue à l’issue d’un contrôle, la procédure prévoit que le professionnel contrôlé peut, dans un délai d’un mois suivant la réception de la notification des griefs, demander à être entendu ou présenter ses observations écrites quant à ce qui lui est reproché.
Et elle a justement demandé à être entendue. Le directeur de la caisse n’aurait donc pas dû prononcer de sanction, sous la forme d’un avertissement, sans qu’il ait été fait droit à sa demande au préalable.
Le directeur de la caisse estime lui être dans son droit : si l’infirmière a, en effet, demandé à être entendue, elle a fait cette demande après avoir communiqué ses observations écrites à la caisse.
Pour le directeur, ces observations écrites contenaient toutes les informations dont il avait besoin pour prendre sa décision : il n’était donc pas nécessaire de recevoir l’infirmière…
Un raisonnement que ne partage pas le juge néanmoins : en effet, il rappelle que le droit du professionnel à être entendu avant le prononcé d’une sanction est une « formalité substantielle ».
Ce qui implique que si elle n’est pas respectée, l’ensemble de la procédure de sanction peut être annulé.
Quand bien même l’infirmière avait déjà fait parvenir à la caisse ses observations écrites, il était nécessaire d’entendre ses arguments. L’avertissement qu’elle a reçu est donc annulé.
Assurance maladie : pas d’approximation pour les sanctions – © Copyright WebLex
